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名 		鈴木
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名 		SUZUKI
TARO
郵便番号*(｢-｣は省略) 1234567
都道府県*  
市区町村*(全角16桁以内) 港区南青山
番地 １-１５-１８
ビル名  
電話番号*(｢-｣は省略、市外局番から) 0312345678
日中連絡先（携帯など）(｢-｣は省略) 09012345678
e-mail*(半角50桁以内) suzuki@jhc.co.jp
e-mail確認用* suzuki@jhc.co.jp
性別* 男　　 女  
職業* 会社員
生年月日(YYYY/MM/DD) 1965/01/23
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